La pandemia desnudó una realidad más inequitativa de lo que nos gusta admitir y descalabró varias fachadas de la vida pública. Pero también abrió una luz de recambio indispensable en el área de la salud. Me refiero a la propuesta de la reforma sanitaria, que resonó en el gobierno a fines del año pasado y parece que cayó en el olvido.
Lo cierto es que se hicieron oír más quienes rechazan la reforma que quienes la promueven. Entre las críticas se mezclan los ataques al gobierno con preceptos antiestatistas un tanto demodé. Resulta impostergable un debate público, abordado de manera consistente e inteligente, con prudencia y audacia, para brindar respuesta a los desafíos sanitarios. Se cae en la grieta política, cuando el problema de fondo es el abismo que fragmenta nuestra sociedad desde hace décadas.
La división tripartita del área sanitaria, de hecho, refleja a su modo la división en tercios socioeconómicos del país: un sector de ingresos medios y altos, otro con cierta estabilidad de un empleo formal y otro con trabajos precarios hasta la miseria. Suponer que los problemas de unos pueden aislarse de la realidad de los otros no resulta ya solo ingenuo, sino cínico. No alcanza con refundar hospitales y crear salas de atención primaria para una mejora global de salud de la población.
La reforma que necesita el país implica un arduo acuerdo político con participación ciudadana y de todos los actores sanitarios. Es una negociación gradual, no un mágico e instantáneo consenso. No debe limitarse a un enfrentamiento corporativo centrado en los recursos o, en términos llanos, el dinero. Los intereses particulares, económicos y políticos, son parte del problema y deben ser parte de la negociación, pero el eje de la cuestión debería ser la salud. Para ser más precisos, el acceso eficiente, oportuno y equitativo a la atención de salud de nuestro pueblo.
El planteo antinómico de lo público contra lo privado resulta falso e improcedente. De lo que se trata, por el contrario, es de lograr una integración eficiente entre ambas dimensiones ineludibles en toda sociedad moderna. Como señalaba Karl Popper, el mercado libre solo existe en el marco de un orden jurídico creado y garantizado por el Estado. Se requiere una restitución del rol del Estado para evitar la expropiación de vidas que significa la indefensión sanitaria que vivimos desde hace años, que no debería significar una usurpación gubernamental. Y también evitar los polos extremos de la monopolización estatal, por un lado, y la cartelización corporativa, por el otro, que se traduce en el descomunal incremento en el precio de los medicamentos que existe actualmente.
Federalismo sanitario
Partimos de una distribución social territorial de necesidades varias sin compensación suficiente de políticas públicas. De aquí surge la necesidad de construir un Sistema Federal Integrado de Salud bajo un gobierno federal que sostenga una sanidad universal bien gestionada a partir de una planificación estratégica idónea. En definitiva, un proyecto compartido de Nación.
Un gobierno federal no es ni debería ser una autonomización provincial. La descentralización neoliberal de los años 90, se sabe, delegó en las provincias las competencias de gestión, pero no las partidas presupuestarias con monitoreo de gestión. El resultado es el agravamiento de las desigualdades. El grado de autonomía puede variar según los modelos prestacionales, pero siempre resulta fundamental la coordinación y control del máximo órgano responsable, que es el Estado Nacional, garante último de la salud y seguridad de los ciudadanos.
La participación activa y responsable de cada provincia es el elemento primero. La directriz nacional resulta indispensable, pero su potencial no puede surgir sino de cada provincia. Y esto responde a principios del federalismo, pero sobre todo a la imposición de la realidad. El Estado Nacional no cuenta con los instrumentos ni los conocimientos indispensables para comenzar a trazar políticas públicas sanitarias con el detalle necesario. Un Observatorio Nacional de Salud y un mapa sanitario, entre otros, son insumos básicos que hoy no tiene y que sólo podrá construir con la activa participación de cada jurisdicción y de los prestadores privados, los colegios médicos, las universidades y otros actores con una relación, aunque sea indirecta con la salud, como las empresas, los sindicatos y las escuelas.
Este enfoque se vincula con la regionalización, que implica la creación de un instrumento único de información georreferencial para la gestión eficiente de los recursos y la satisfacción de las necesidades propias de cada espacio socioterritorial. No es necesario ni deseable que Jujuy, Salta y Tucumán, por caso, tengan separados y aislados parques tecnológicos, profesionales y técnicos de todas las especialidades, sino que trabajen en una red coordinada, con una lógica en parte ambulante, para una población itinerante.
Hoy por hoy, no poseemos registros fehacientes de la cantidad de médicos, especialistas, técnicos y demás profesionales de cada provincia. Tampoco de cuántas instituciones de salud y de qué tipo operan en cada lugar. No sabemos qué clase de parque tecnológico posee cada jurisdicción ni en qué condiciones se encuentra. Mediante una red informativa eficiente y bajo la coordinación de las autoridades, en el marco de un gran Acuerdo Sanitario, pueden optimizarse los registros de pacientes, las enfermedades que prevalecen, los tiempos de internación para cada dolencia y las listas de espera para las prácticas quirúrgicas. Su ausencia hace que los planes de salud se conviertan en deseos abstractos. Torna imposible una planificación estratégica.
El Consejo Federal de Salud (COFESA), así como el Consejo Regional de Salud (CORESA) y las Unidades Ejecutoras Provinciales son los instrumentos específicos ya existentes que deben revitalizase para concretar el federalismo sanitario. Las provincias no deben ver al Estado Nacional como un actor externo, sino sentirse y ser parte del mismo.
La salud como conquista democrática
Un primer paso, entonces, para la construcción de un Sistema Federal Integrado de Salud es fortalecer el gobierno federal que articule con las provincias. Ambos polos deben reforzarse y constituirse mutuamente para que de la unión salga la fuerza y para que la fuerza nos una como país, diverso pero igualitario, con sus particularidades regionales, locales, culturales y económicas, pero con la misma dignidad humana y los mismos derechos ciudadanos.
Una enseñanza que deja el finalmente truncado Obamacare es que la partida no se define en el ábaco político, sino con la construcción del sentido común. Una ley se puede modificar con un nuevo equilibrio político. El objetivo de mejorar el acceso a la atención de salud de la población en su conjunto se logra concientizando una fuerza social que lo apoye y lo promueva, que no se limite a los acuerdos políticos, ni a los médicos, que evidentemente deben incluirlo. Se necesita el acompañamiento ciudadano y el sentir popular de una nueva conquista democrática.
Para ello hay que buscar el sendero entre la razón y la racionalidad, con una estrategia pluralista que procure articular e integrar los diversos intereses particulares de manera adecuada al interés general, sin intervenciones estatales abusivas o guiadas por motivaciones políticas.
Un momento como este, en el que la salud se ha vuelto el núcleo vital de nuestro tiempo, obliga a tomar conciencia y acciones responsables en correspondencia a la dolorosa situación que nos atraviesa.
