“Sin invención no hay futuro posible”
Xul Solar
La manifiesta crisis estructural-orgánica actual, su dimensión y alcance, donde la salud no es más que la punta de ese iceberg, muestra la anomia donde, como ya hemos dicho, “los pacientes no tienen hospitales ni los hospitales médicos”. Hoy no debemos eludir el estado de indefensión sanitaria (exacerbado por el hacinamiento, pobreza, informalidad y fragmentación del sistema de salud) y el desgarro social consecuente.
Se impone la necesidad de una transformación del sistema de salud con la finalidad de preservar su esencia. Es decir, una verdadera reconversión y no simple “reordenamiento” para seguir ‘funcionando’ como hasta hoy. Todos los actores del área sanitaria, públicos y privados, reconocen y reclaman que el “sistema” está quebrado. Pero en lugar de repararlo habría que cambiarlo, porque hacer sostenible la ganancia de privados y canalizar los múltiples y severos déficits en contenciones y dilaciones no haría más que prolongar y acrecentar el problema.
Para ello, lo primero debe ser pensar a los pacientes ante todo como personas (y no consumidores): “el hombre entero”, aquel que puede estar representado en una historia clínica única (digitalizada, ponderando el significado económico y sociocultural que ésta contiene). Los pacientes no existen sólo en forma aislada y situación transitoria: son ellos miembros activos de nuestra sociedad, lo que obliga a concebir la protección sanitaria como ‘atención médica’, trascendiendo la mera ‘asistencia médica’ temporal.
Mientras la ‘atención médica’ es abarcadora, incluyendo la prevención, curación y rehabilitación; la ‘asistencia médica’ constituye sólo una respuesta puntual frente a la enfermedad y el tratamiento de sus síntomas emergentes transicionales. No brinda a los pacientes y a su grupo familiar un apoyo sanitario que posibilite la contención elemental para una vida activa y satisfactoria durante sus distintas etapas, base primaria para una cobertura médica necesaria como soporte social para una vida digna. No diferenciar entre ‘atención médica’ y ‘asistencia médica’ es no diferenciar entre seguro (a posteriori del accidente) y seguridad (protección preventiva).
El avance de los conocimientos actuales posibilita la construcción de un sistema de atención y cuidados integrados (individual y poblacional), de manera tal de lograr la unificación de capacidades de los profesionales con el potencial de los distintos espacios de atención médica: centros de atención primaria, hospitales y consultorios, según una logística coordinada que supere las barreras tradicionales y una planificación estratégica, articulada e innovadora.
Esta necesaria transformación no sólo está en contraposición con el actual statu quo de la ‘asistencia sanitaria’, sino también contra las vías muertas que se proponen como superadoras y representan su versión más desembozada, como el sistema de vouchers con su acción reducida y puntual, que elude la responsabilidad que la cobertura médica debería ejercer. Los vouchers son parches que confunden modernización con innovación.
Algo similar ocurre con las nuevas variantes de mercadeo de las prepagas que anuncian reducciones de planes, cuando en verdad se escinde “el plan” entre “integral” y “copago” y aumentan ambos. En resumen: imponen una nueva modalidad de diagramación del sistema por el cual se pretende eludir toda merma en su ganancia. La salud debe ser concebida como un problema colectivo. De ahí que en ella la solidaridad no es una opción sino un imperativo y, sin embargo, vemos cotidianamente que se la aborda como una demanda mercantil, cuando su vertiente económica es sólo uno de sus aspectos.
Pero debemos pasar de las protestas a las propuestas, amparadas en el conocimiento, la comprensión, el compromiso, la responsabilidad y el coraje que todo cambio exige. Merece entonces detenerse en experiencias pasadas y actuales que marcan un camino, así como en las proyecciones que las nuevas tecnologías posibilitan.
Desde la Fundación Gaspar Casal de España propician un sistema de atención y cuidados integrado, digital, con capacidad de aprender y orientado a la creación de valor en salud y bienestar a nivel individual y poblacional. El concepto de gestión integral del paciente, que requiere la cohesión de los diferentes niveles de atención sanitaria que ofrece el sistema (primaria, hospitalaria, sociosanitaria), permitiría calcular el impacto en términos de resultados en salud y costes (monitoreando la trayectoria del accionar en la cobertura), con lo cual se podría proceder a una evaluación completa y eficiente de la gestión del paciente.
Para lograr la integración son necesarios cambios culturales en las organizaciones apoyados en herramientas tecnológicas y organizativas. Lo que hace un tiempo denominé la cultura laboral, uno de los vértices del triángulo junto a la estrategia (o gobernanza) y la estructura (el soporte funcional e institucional). En lugar de concebirlos y concebirse como técnicos o, en el otro extremo, puro oficio artesanal, los médicos y demás profesionales de la salud deben entenderse como trabajadores del conocimiento que requieren autonomía para responder a las necesidades de los pacientes, actualizar su acervo científico, y adaptarse a los continuos cambios organizativos, tecnológicos y de roles profesionales. Pero debe contarse a la vez con un monitoreo sistemático para registrar la evolución de cada intervención. Es decir, autonomía y capacidad de decisión en la micro y en la mesogestión combinados con mecanismos de gobernanza clínica y el alineamiento de liderazgos clínicos y gestores. En síntesis, transparencia junto con esquemas claros de evaluación y rendición de cuentas.
Bien señalan desde la fundación española el enorme activo que supondría una base de datos poblacional con información de salud y sus determinantes, lo que habilitaría un sistema sociosanitario con capacidad de aprender. Cómo no valorarlo en nuestro país, sin un observatorio de salud pertinente, y con un gobierno que admite, por ejemplo, que desconoce por completo quién termina consumiendo los medicamentos del plan Remediar.
Por su parte, el modelo Kaiser Permanente, que desde hace décadas brinda buenos resultados en Estados Unidos (y que en nuestro país encuentra algún tipo de similitud con la Fundación Médica de Mar del Plata y el Hospital Privado de Comunidad concebido a inicios de la década de 1970), tiene un enfoque de mejora de salud poblacional, tratando de minimizar la utilización y prestando servicios en el nivel de atención más coste-efectivo. Como consecuencia, las barreras tradicionales entre niveles se difuminan y surge un modelo de atención integrada con soluciones innovadoras, donde se potencia al máximo la capacidad resolutiva en el nivel de atención primaria y comunitaria y se presta especial atención a la minimización de las hospitalizaciones: haciéndolas racionales, selectivas y categorizadas.
Algunos de los rasgos que definen el éxito del modelo son:
- enfoque de salud poblacional.
- liderazgo clínico.
- práctica profesional en equipos que colaboran de forma integrada.
- profesionales médicos contratados por una misma organización y que trabajan con exclusividad, posibilitando el ejercicio privado dentro de la misma institución.
- compromiso con la gestión del conocimiento, con la difusión de las mejores prácticas y con el aprendizaje organizativo.
- énfasis en la prevención, detección precoz y educación sanitaria.
- gestión activa y coordinada de las enfermedades crónicas.
- importancia de la investigación clínica.
Cumpliendo con la tría básica de ´asistencia médica´ – ´docencia´ – ´investigación´, al servicio de la producción de salud.
Estos y otros modelos deben ser inspiradores, pues es hora de iniciativas y propuestas innovadoras acordes a la magnitud de las consecuencias que a ojos vista se nos imponen, en un entorno político tensado frente a situaciones de emergencia y vulnerabilidad inocultables para una ciudadanía que soporta una pobreza medular desconocida.
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